远景规划 柴胡姜桂汤的主治

上一节，我们把柴桂姜汤（即柴胡姜桂汤）的条文和方意串讲了一下。这节开始，先详细地讲解一下柴桂姜汤的原理示意，然后再讲解柴桂姜汤都能够治疗当今临床哪些疾病，最后再讲解一下柴桂姜汤的用法。

以前我经常给大家讲，时刻要把五大藏象气血运行图（见图2-1）印在脑海里，才能学明白《伤寒论》的处方，才能学明白《辅行诀》《汤液经法》的处方原理。五脏肝在左，心在上，肺在右，肾在下，脾胃在中间，脾在左，胃在右。这也迎合了四季，肝应春，心应夏，肺应秋，肾应冬，脾胃旺于四季之末，也就是每一个季节的最后十八天。脾胃不单主湿，后世医家认为脾胃主长夏，有一定的道理；但是我们更应该遵从经典，遵从《黄帝内经》的说法。中医有一个现象，先秦以前的基础理论往往更贴近临床，贴近真实情况；后世医家发明了很多东西，但和临床有一些偏离，所以学习中医一定要遵古。

一年的四季是春夏秋冬，春是生，夏天是长，秋天是收，冬天是藏，中间脾胃是化，也就是生长化收藏，应了五脏。五脏统六腑，以五脏为中心。考执业医师也好，研究生考试也好，包括将来有人考确有专长，一定会考到这道题的。中医以什么为中心？选择会出心、肝、脑、五脏，我们一定要答对这道题，中医是以五脏为中心。还有一道必考题也会考到，何为气机之枢。怎么回答？答案往往出胆、肝、肺、脾胃。我们也一定要选对这道题，标准答案应该是脾胃。还涉及一道题是什么呢，与脏腑气机升降关系最密切的脏腑是什么？里边肯定很多选择，肝、脾、胃、肺、肾等。这道题的答案，一定要选择肝和肺，与气机升降关系最密切的脏腑就是肺与肝，因为肝主升，肺主降。我经常把这个模型比做自行车的脚蹬子。这个脚蹬子一个在上，一个在下，你用力的时候是没有用的，只有一个在左，一个在右，两个处于水平状态的情况下，一蹬才能用上力。也就是说，与气机升降关系最密切的脏腑就是肝和肺，一升一降，一降一升。这个轮子是从左向右，白天转二十五圈，夜间转二十五圈，一昼夜行五十周，这是人体正常的气血运行。当然了，这里边还有其他的运行方式，包括上到下，左到右，心火下行、肾水上行，才能达到水火既济。这个轮子中间有很多的辐条，就像自行车轮一样。很多车辐串接起来，这些是什么？这些就是人体的经络和三焦。

下面我们先把柴桂姜汤这个方子的药物逐渐填进去。柴胡入肝，是没有问题的，没有异议的。柴胡的药理作用，什么疏肝解郁就不再讲，重点讲它在《伤寒论》中应用的原理。柴胡能推陈致新。在中药学里面，有两味药是推陈致新的作用，一个是柴胡，还有一个就是大黄。大黄的推陈致新，和柴胡的推陈致新一样吗？大家思考一下。这两个推陈致新的药物，作用的原理和方向是不一样的。大黄的推陈致新，是走阳明，从上到下，包括剂量的应用和脏腑之间的关系，在十大病种里面已经讲了。柴胡推陈致新，它的方向是由内向外，由人体的内里向外推。“桂枝，木也，木中之木”，桂枝入肝是没有问题的。在肝经，就选了柴胡和桂枝。也有的人说了，宋老师，你在讲麻黄加术汤的时候，桂枝是放在心这儿的，没有问题，这一点也不矛盾。假设用青龙汤的时候，麻黄是青龙直入肝经，桂枝的作用就退而求其次，人心经了。只有桂枝遇到麻黄的时候，它才退到心经。还有桂枝加桂汤的时候，它就由肝退到心，起到平冲降逆的作用。为什么到心，却要平冲降逆呢？我们看图（图2-1），心已经在最高的位置了，肝和肺是在中间的位置，肝主升发，肝就要向上走，同时它也横着定，也向下走。就像一棵树，要向下面扎根，又要吸收肾的水，木才能生长；又要在土上，起到稳固的作用；另外树木要向上生长，然后木极化火，这叫木能生火。心既然在最高的位置，那还能再高吗？不能高了，在高处的要往下走，在低处的要往上走，这就是中医的思想。心经既然已经很高了，就要用黄芩。黄芩味苦入心，学中药学的时候，原理上说的入肺经。但是在《伤寒论》里边，三黄泻心汤，黄连、黄芩、大黄，泻的是哪儿？泻的是心，只有用苦味，才能让心的火不要过度上炎、上亢。中医学认为，酸苦涌泄为阴，心为阳，所以得用阴药来泻它，心火更为阳，所以用苦寒之药才能泻火。不仅能泻火，我在临床中，经常用到泻心汤养血生血。大家思考一下，为什么黄芩、黄连能补血呢？因为心主血脉，当心里边有了火毒，心还能够正常地工作来主血主脉吗？不能。我们只有把它的火毒撤掉之后，心才能够正常工作，才能够主血，才能够从中焦取汁，才能够变化为赤以为血。

再看肺，其色白，五行属金，为白虎，在右侧，右侧为降。方子中两味药，一个牡蛎，禀金石之性；天花粉，就是栝楼的根，能够入肺，起到金能生水之效。在经方里面，降肺都用白色的，比如天花粉、牡蛎，主要降肺的还有石膏、桑白皮，这都是降肺的。还有两味药，一个是干姜，一个是炙甘草。干姜入脾，辛甘发散为阳，干姜是辛辣味的，所以能升脾，主运化，主升清。也许有的人说了，这个干姜入脾，那么生姜呢?生姜是入胃的，在《伤寒论》里边，凡是有呕的，一个是用生姜，另一个就是用半夏，这两个药是降胃的。生姜能够降胃止呕，干姜是能够暖脾止泻。炙甘草能补脾气，能够补脾的津液。生甘草是什么作用呢？生甘草也是入胃的，它能够解毒，解五脏六腑之毒，同时能够补胃的津液。在经方里面，直接在肾这个部位用药的很少，包括金匮肾气丸，在这里面叫崔氏八味丸。很可能伸景写书的时候引用了崔氏的八味丸，放在了这里。

纵观一下全方，升肝的有两味药，柴胡、桂枝，降肺的有两味药，牡蛎、天花粉。升脾气的有干姜、甘草，两味药合成一个方子，又叫甘草干姜汤。撤心火，用黄芩，以辅助解心经的毒，加上让火往下走，往下泻。整个方子，布局非常合理，这就是经方。中医治病，只要把五脏气机运行起来，无论多么难的病，机体都能代谢掉，都能够让身体自行调节，慢慢地恢复健康。药物不是起决定作用，但是是起一个帮助作用。

（摘自《知行合医——直击临床讲金匮》宋柏杉著 中国中医药出版社，2020年版，153-155页）