趋势观察 一例心慌冒冷汗案，很有特色，解决中医辨治过程中的痛点

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文/杏林扫地生

感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方

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心慌冒冷汗焦虑案

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中医辨治过程中最困难的不是诊断某一个证型，而是如何在患者万千变化的症状之中找出关键的一两个证加以干预，也就是如何分清标本虚实、主次先后的问题。这也是很多医师疗效得不到突破的痛点所在！

今天我们通过一例心慌冒冷汗的案例，教会大家如何抓住主要矛盾、分清标本先后，突破疗效上限。

某，男性，51岁，患心慌明显，汗出不断，发冷，不敢吹风，躁烦，口苦。心电、超声检查未见明显异常，既往有早博。自行服药未效，患者非常焦虑，躁动不安。其女儿护士，为我中学同学，知我行医，求诊于我。观其面色暗黄，形体中等，舌体苍老，舌尖红点，苔厚略黄，当地中医把脉沉弦。服下方6剂出汗减少，再服6级，诸症大减。

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辨治思路：患者心慌突出，病位很明确，就是心脏。根据患者畏寒、多汗的症状，似乎属于阳虚虚寒之证。心为火脏，离照当空，温煦百脉，心阳虚则阴霾四起，卫外温煦不足，全身怕冷。但是患者还有烦躁、口苦、苔黄等热象，热邪内郁，也会出现表寒，《伤寒论》谓“热深厥亦深，热微厥亦微”，即是此理。所以这个患者到底是按心阳虚治还是按邪热内郁来治？一阴一阳，完全相反，稍有不慎就会走错路。那么如何把握疾病本质？我从舌象上看，舌虽黄，但舌苔润，非燥热之实证。

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伤寒论中烦与躁还不相同，烦属于实热，而躁则属于阳虚重症。躁主要是坐卧不安，肢体静不下来。烦主要表现为心里烦热，容易激动。两者有联系也有区别。至于口苦一症，肝虚也会口苦。非实热专属！以上是关于虚实阴阳之辨，此患者舌脉象偏实，症状偏虚，从症从脉，在于舌象之润燥。此舌象要注意舌尖有红点，容易误以为实热，但结合舌根部苔厚腻，苔润，以及畏寒症状，可以判断为肾阳虚不能鼓动肾水上济于心，故心火少制，表现为心之虚火。同时患者唇色暗黑，舌尖的红点也可能是心脉瘀阻征象。此外，本案患者舌脉偏实，虽然其本为虚，但治疗上是否应该先去实后扶正还是先扶正后去实？这涉及到标本缓急的问题。我采取的是先扶正为主，因为患者虚汗不断、心慌，惶惶不可终日，若不及时回阳固表，则有可能汗出过多，心液亡失，心阳外脱，造成无法挽回的后果，患者有躁烦的症状，已有亡阳征兆，不可不慎！所以我给予桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎救逆汤、参附汤，大壮心阳，收涩心液。汗出减少，心有所俾，则病转向愈。霍香、苍术治湿之标，山茱萸补肝虚，固虚脱。有人会说，舌苔这么厚，用一派收涩，恐有闭门留寇之虞。其实患者目前本虚已成主要矛盾，必须及时解决，标实只是次要矛盾，我用大剂量补涩固其本，少量宣化湿邪之品顾其标，就是抓当下最要紧的问题处理。此例病症虽简单，但其辨治全过程对中医初学者有一定启发意义。

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