趋势观察 《内经》脉要精髓

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Chinese Medicine

中国·华医方（TCM）

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医病更医心·治病治未病

《内经》的《脉要精微论》是一篇专门讨论诊断方法的经典篇章，它详细阐述了中医脉学中的诸多精髓。脉是血液聚会的地方，通过诊脉可以了解整体气血循环的变化，进而判断人体的健康状况和疾病情况。脉诊在中医四诊（望、闻、问、切）中占有重要地位。根据《内经》的描述，诊脉常在清晨进行，因为这时阳气未曾扰动，阴气还未散尽，又未用过饮食，经脉之气不亢盛，络脉之气也调和，气血未扰乱，所以容易诊出有病的脉象。诊断疾病通常选择在清晨，这时阴气尚未扰动，阳气也未消散，饮食还未进体内，经脉之气尚未充盛，络脉调和均匀，气血没有混乱，因此可以诊断出有病的脉象。在切脉时，要观察患者的动静状态，观察眼睛的精明程度，察看面部五色的变化，从而了解五脏的有余或不足，六腑的强弱，以及形体的盛衰。将这些信息综合起来，就可以判断患者的生死预后。切脉时观察脉象的动静，是为了诊断阴阳的盛衰；观察眼睛的精明程度，是为了诊断神气的强弱；察看面部五色的变化，是为了诊断脏腑的生克关系和邪正的盛衰；观察脏腑的虚实，是为了诊断内部的病变；辨别形体的盛衰，是为了诊断外部的表现。所以，凡是在诊断疾病时，必须将脉象和面色结合起来，内外相互参照，这样阴阳、表里、寒热的情况就都能清楚，治疗时也就不会有差错，从而可以准确地判断患者的生死预后。要了解什么是好什么是坏，什么是病什么是不病，什么是高什么是低，什么是坐什么是起，什么是行什么是止，并且要有条理地运用这些知识，诊断的方法才能完备。所有这些，都有相互对应的道理，稍有差错，就会导致严重的错误。所以，对于疾病的善恶、形体的动静，都要仔细辨别。能够明白这些道理，并且有条理地运用，诊断的方法就完备了。微妙的脉象变化，不能不仔细观察。观察脉象要有条理，首先要从阴阳开始，阴阳的变化又遵循五行的规律，五行的生克又与四时的变化相适应。在治疗时，补泻的方法不能失误，要与天地自然的变化相一致。只有精通了这些精微的道理，才能准确地判断患者的生死。阴阳五行和四时的脉象变化是相互关联的，不能分离。如果分离了，就无法根据脉象进行补泻治疗。所谓“一之精”，就是天人合一的精微道理。所以，只有明白了这个道理，才能根据脉象判断患者的生死。在诊脉时，要保持虚心静气的态度。虚心就是心中没有杂念，静气就是心神宁静不受干扰。只有这样，才能准确地诊断出有病的脉象。春天的脉象浮而轻，像鱼儿在水中游动；夏天的脉象在皮肤表面，像万物茂盛的样子；秋天的脉象下沉，像蛰虫即将冬眠；冬天的脉象沉在骨里，像蛰虫深藏不露，君子安居室内。所以说，了解内部病变的，可以按脉诊断并记录；了解外部表现的，可以从整体到局部进行诊断。这六种方法是诊脉的基本大法。脉象随着四时的变化而呈现不同的特征，如弦、洪、毛、石等。《内经》中将这些脉象与胃气相结合，形象地描述了它们的特征，使人可以思考和领悟。同时，又结合了内外诊断的方法：内部诊断可以了解脏腑的气象和位置，因此可以按脉记录；外部诊断可以了解经脉的循行和顺序，因此可以从整体到局部进行诊断。通过四时的变化和内外的诊断方法，就可以准确地判断脉象的动态和病变的部位。无论是内部还是外部的病变，都可以通过这些方法来了解。尺脉的两侧对应的是季胁部位。这是讲述气口（即寸口）左右三部候脉的方法。柯韵伯解释说，季胁的位置在章门穴处，后面包裹着腹部，前面与脐相合，是天枢穴所在的位置，被带脉所束缚。古代圣人为了阐明气口成寸的道理，将肺脉分为三部，以候五脏的病变。而首先提到这句话的原因，是因为气口独自为五脏之主，而五脏之气会聚于季胁。脉象有尺部，就像树木有根部一样。季胁包裹在肾脏外面，人的元气藏在肾脏中，全靠季胁来包裹。前贤只讲到脉象会聚于太渊穴，却没有审察五脏之气会聚于季胁。张仲景所说的“按寸不及尺”，就是指的这个道理。经文中说：“善于调理尺脉的人，不必依赖寸脉。”这就是尺脉两侧诊断季胁病变的道理。尺脉的列缺穴位置可以候肾的病变，尺脉的内侧可以候脾的病变。人的身体背部向外，胸腹部隐藏在手足之内。所以两个肾脏附着在背脊上，称为外；而小肠、膀胱、三焦等在腹腔内，称为内。因此，尺脉的内侧可以候腹中的病变，腹中包括小肠、膀胱、命门等器官。中部附上，左侧的外侧可以候肝的病变，内侧可以候膈的病变；右侧的外侧可以候胃的病变，内侧可以候肺的病变。柯韵伯解释说，从尺脉向上，就是附上，即尺前的膈骨位置，也就是关脉。肝脏位于左侧且靠近背部，所以外侧候肝；膈在胸中，所以内侧候膈。人体有膈，前面与鸠尾穴相齐，后面与权骨相齐。膈能阻隔中下焦的浊气，使其不上熏心肺，从而保护清阳之气。心肺位于膈上，肝、脾、肾位于膈下。五脏都与膈相连，肺、脾、肾、胆的经脉都贯穿膈而上行，肠、胃、心、肾、心包络、三焦的经脉都从膈而下行。这是十一经必经的通道。扁鹊废弃了这个理论不讲，所以后人不知道这个道理。上部附上，右侧的外侧可以候肺的病变，内侧可以候胸中的病变；左侧的外侧可以候心的病变，内侧可以候膻中的病变。柯韵伯解释说，上部附上指的就是寸脉。心脏位于肺的下方，而位置偏中，肺偏于右侧，所以心脏位于肺的左侧。心肺都靠近背部，所以都外侧候诊。胸中主宰宗气，膻中主宰心包络的相火之气，在胸中，所以内侧候诊。这是三部中上部天一候诊的方法。《难经》没有详细审察气口候阴的道理，而是将六腑配属于三部之中，废弃了胸、膻、膈、腹的候诊方法。前部候诊前部的病变，后部候诊后部的病变。脉象上至极致的，反映胸、喉中的病变；脉象下至极致的，反映少腹、腰、股、膝、胫、足中的病变。喻嘉言说，上古的神圣医家非常重视切脉，《内经》中对脉象的部位有明确的分辨。后人因为心与小肠相表里，就引用扁鹊的话来确定脉象的部位。但不知道这只能用来论述病机，如心将热邪遗留给小肠，或遗留给大肠等，而不能用来确定脉象的部位。《内经》中说“尺里以候腹中，尺外以候肾”，这两句话已经说尽了脉象部位的道理。因为胸中属阳，腹中属阴。大肠、小肠、三焦、膀胱所传导的渣滓水液，只有腹中才是它们的位置。不像胃是水谷之海，清气在上；胆是决断之官，静静地藏在肝中，为十一脏之所决断，可以部属于中焦。至于上焦，有重重的膈膜，只有心肺能够居住在那里。所谓“膈肓之上，中有父母”，就是说心肺位于膈上。而二肠是浊秽之腑，与膈上的清阳之气迥然不相通。怎能因为外部的络脉相连属，就反而说寸脉的清阳上浮为腑，沉者为脏呢？经文中说“脏真高于肺”，其实是指脏真高于大肠。而且，如果左浮为小肠脉，沉为心脉，那岂不是像水中的污泥反而浮在莲花之上，哪有这样的道理呢？如果膻中是臣使之官，包裹并络属于心下，以寄托心君喉舌之司，下膈历络三焦，与手少阳的脉络散络于心包，这正体现了心包相火与少阳相火相互输应的关系。心包的关系如此重要，它也是手经之一，可以称为脏。现在我们暂且依据《脉经》中关于阴阳的论述，来对其内容进行详细辨析。书中说道：呼气时反映心与肺的状况，吸气时则反映肾与肝的状况。又提到：寸关尺中的关前部分属阳，由心肺主导；关后部分属阴，由肝肾主导。还指出：脉象浮大而散乱的属于心，脉象浮而短涩的则属于肺。这意味着心肺主导阳气，其脉象出现在关前，且表现为浮脉并在呼气时显现；而肝肾主导阴气，其脉象出现在关后，表现为沉脉并在吸气时显现。在该书的一百条论述中，却出现了这样的说法：左寸脉阳实，表示小肠实；阳虚，表示小肠虚；阳绝，则表示小肠的功能衰竭。同样地，左寸脉阴实则代表少阴经实等。按照前面的论述，浮大而散的脉象是心脉，位于关前，属阳。脉象的虚、实、绝都应当被视为阴性的表现。但此处却凭空杜撰出小肠的虚、实、绝为阳性，并将其强加于心脉之上。那么，小肠的阳脉究竟应该是什么形态，才能被加在原本浮大而散的脉象之上呢？再者，如果右脉浮涩而短被视为阴性脉象，那么大肠的阳脉又应该是什么形态呢？书中在谈论虚实与衰竭时，始终未提及二肠（小肠与大肠）的具体脉象。不仅如此，在诊断外感风寒时，还特定指出要观察左寸脉，这就意味着太阳经、膀胱经与小肠经都被认为同居于左寸脉，且都位于心脉之上。这样的错误不攻自破，只是没有人察觉而已。

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