趋势观察 急性缺血性卒中再灌注治疗，流程图&最新指南推荐

急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带。近日，《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》发布，本文根据最新版指南整理了AIS的再灌注治疗流程图及推荐意见，快来学习吧~

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发病4.5 h内的静脉溶栓治疗

发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图1。

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图1 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：

1. 对于发病<4.5 h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的rt-PA（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2. 对于发病<4.5 h合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

3. 对于轻型致残性的AIS患者，如在发病4.5 h以内，推荐进行rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

静脉溶栓的监护及处理（《中国脑卒中防治指导规范》）

1. 患者应收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。

2. 定期进行血压及神经功能评估，静脉溶栓治疗结束后2 h内，每15 min进行血压测量和神经功能评估；然后每30 min1次，持续6 h；之后每小时1次直至治疗结束后24 h。

3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4. 如收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。

5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟放置。

6. 溶栓治疗24 h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查脑CT/MRI。

发病4.5~9 h或醒后卒中的静脉溶栓治疗

发病4.5~9 h AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图2。

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图2 发病4.5~9 h AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：

1. 对于发病4.5~9 h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

2. 对于发病4.5~9 h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3. 对于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

4. 对于发病>4.5 h但DWI病变小于1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者，接受静脉注射rt-PA治疗是获益的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

5. 对于轻型非致残性（NIHSS 0~5分）的AIS患者，如在发病4.5 h以内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

6. 静脉溶栓治疗后24 h内应用抗栓治疗的风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

7. 静脉溶栓治疗开始90 min内不得应用阿司匹林静脉注射（Ⅲ类推荐，B级证据）。

发病6 h内的桥接/血管内治疗

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》保留推荐意见：

1. 发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS评分为0~1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2. 发病6 h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

3. 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

4. 静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为符合条件的大血管闭塞的治疗方案（Ⅱa类推荐，A级证据）。

5. 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

6. 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（股动脉穿刺）进行机械取栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。

7. 卒中前mRS评分>1分，ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机对照试验数据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：

1. 机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2. 机械取栓再通（mTICI2b-3）的患者，给予动脉内阿替普酶溶栓治疗，改善远端灌注可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

3. 发病6 h内适合取栓的患者，在无静脉溶栓禁忌时，选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25 mg/kg，最高25 mg)，而非阿替普酶，可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

发病6~24 h的血管内治疗

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐意见：

1. 距患者最后正常时间6~16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2. 距患者最后正常时间16~24 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

3. 发病6~12 h的急性基底动脉闭塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）。

4. 发病24 h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

5. 发病12~24 h的急性基底动脉闭塞患者，符合BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

编辑 | 董晓慧

校对 | 仇俊鑫