未来洞察 良性痣和黑色素瘤免疫组化鉴别

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□ 编译整理：张福志 山东

cyclin D1和CDK4的功能：

黑色素瘤中cyclin D1蛋白高于良性色素痣；cyclin D1分布模式在良恶性病变中存在差异，表现为在色素痣中cyclin D1阳性细胞主要位于真表皮交界处或者病变表浅部，随病变向真皮深处延伸表达下降，而在黑色素瘤中，cyclin D1阳性细胞在整个病变内呈弥漫散在分布，无随病变深度下降的趋势。需要注意的是，深部穿通性痣（deep penetrating nevus，DPN）是个例外。

CDK4基因在黑色素瘤中的异常主要表现为点突变和扩增。CDK4基因扩增：CDK4基因扩增是黑色素瘤中常见的基因异常，在皮肤黑色素瘤和黏膜黑色素瘤中均可出现，其出现频率最高的是皮肤肢端黑色素瘤（尤其是甲下黑色素瘤）。

P16：

CDKN2A是一种重要的抑癌基因，属于细胞周期依赖性激酶抑制因子基因家族，定位在人类第9号染色体短臂的p21.3带上，在人体内细胞和组织中广泛表达。其有4个外显子，分别为1α、1β、2和3，编码两个不同的蛋白质：p16INK4a（简称p16）和p14ARF（简称p14）。p16由外显子1α、2和3组成，翻译成由156个氨基酸组成的核结合蛋白，相对分子质量为16 600；p14由外显子1β、2和3组成，蛋白产物由132个氨基酸组成，相对分子质量为13 900。p16和p14虽然核酸序列有重叠之处，但是由于这两个蛋白完全来自不同剪接体的不同开放读码框，因此它们的蛋白序列完全不同。

CDKN2A基因是皮肤黑色素瘤中最常受累的抑癌基因，其中大部分为纯合性缺失，其次是杂合性缺失合并无义突变或者碱基删除，以及杂合性缺失合并错义突变，也有极少数病例并无拷贝数减少，仅有无义突变或碱基删除或错义突变。

由于CDKN2A基因的纯合性缺失可引起p16蛋白表达缺失，因此p16免疫组织化学检测对于皮肤黑色素细胞增生性病变良恶性的鉴别诊断具有重要的意义。但鉴于黑色素细胞病变进行免疫组织化学检测常会受到色素或背景细胞着色的干扰，根据我们的经验，先进行p16免疫组织化学初筛，当免疫组织化学阳性细胞在5%以下甚至更少时，再行CDKN2A的荧光原位杂交检测以进一步确定基因缺失情况，是目前能兼顾患者经济负担和检测准确性的较好处理办法。

HMB45：

HMB45是一种糖蛋白，与黑素小体从I期至II期的成熟有关。正常组织中，HMB45可表达于视网膜色素上皮、胎儿黑素细胞，但成熟的黑素细胞、真皮内痣中并无表达。HMB45是黑色素细胞肿瘤、伴黑色素分化肿瘤的标记物，具体如不同类型的恶性黑色素瘤、促结缔组织增生性痣、Spitz痣、蓝痣、透明细胞肉瘤。

需要注意的是，约10%的恶性黑色素瘤并不表达HMB45，尤其是无色素性恶性黑色素瘤、促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤、梭形细胞恶性黑色素瘤中这一比例更高。多种恶性黑色素瘤相关抗体联合应用，可显著提高检测的敏感性，具体如HMB45、Melan A、酪氨酸酶联合。此外，某些形态学与恶性黑色素瘤有相似之处的肿瘤也可能会表达HMB45，如肾上腺嗜铬细胞瘤、肺的透明细胞肿瘤，但这些肿瘤一般不表达酪氨酸酶或SOX-10。

Melan A

Melan A又称为MART-1，是黑素细胞抗原，也是正常皮肤黑素细胞及视网膜细胞中内质网内黑色素小体成熟及色素表达过程相关的MAGE家族成员之一，相应细胞来源的肿瘤中也有此抗原。

Melan A是最常用的恶性黑色素瘤标记之一，90%以上的恶性黑色素瘤会表达这一标记。不过，这一指标在恶性黑色素瘤的诊断中并无特异性，因为它也可表达于其他肿瘤，如肾上腺皮质肿瘤、性索-间质肿瘤。本文原作者建议可以将其作为筛选抗体，要确诊恶性黑色素瘤需增加更多抗体。

酪氨酸酶

酪氨酸酶催化黑素细胞中酪氨酸合成黑色素的过程。这是一种非常特异的恶性黑色素瘤标记，但在恶性黑色素瘤中的阳性率仅为80%以上，且其阳性程度与肿瘤的分化级别有关。正是因为这一指标高度特异，因此常与其他恶性黑色素瘤相关指标联合组成免疫组化套餐应用。相关免疫组化套餐在诊断上皮样、促纤维结缔组织增生性、梭形细胞型恶性黑色素瘤中效果很好，且在前哨淋巴结微转移的检出中很有帮助。

SOX-10

SOX-10是转录因子SOX家族成员之一，是一种涉及黑素细胞和施万细胞成熟及分化的神经嵴转录因子。正常情况下，SOX-10表达于黑素细胞、施万细胞、肌上皮细胞，也是包括促纤维结缔增生型在内多种类型恶性黑色素瘤的敏感标记。

虽然SOX-10是一种非常好的恶性黑色素瘤标记，但却并无特异性，某些其他肿瘤也会有该指标的阳性表达，具体如神经鞘瘤、神经纤维瘤、颗粒细胞瘤，高达60%的恶性外周神经鞘瘤也会有该指标的阳性。同时，SOX-10还是三阴型、化生性乳腺癌的标记。肌上皮细胞核肌上皮肿瘤中也有SOX-10的强阳性表达，如多种类型的涎腺肿瘤。对于可疑病例，应加做恶性黑色素瘤相关的更特异指标来证实或排除诊断。

WT-1

WT-1是恶性黑色素瘤的另一标记，在间皮瘤章节已有详述。与HMB45类似，WT-1有助于恶性黑色素性病变和良性黑色素性病变的鉴别。

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