远景规划 ​髋膝关节置换术操作规范 (2022版) | 髋关节置换术

髋关节置换术目标：

①缓解疼痛

②改善步态

③改善稳定性

④恢复下肢长度

⑤恢复患者的日常活动能力

· 手术适应证和禁忌证 ·

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图片来源于妙佑医疗国际

手术的适应证可以根据具体手术类型进行分类。以下是一些常见手术的适应证：

1.股骨头置换术的适应证：

- 高龄移位股骨颈骨折，且伤前患髋无骨关节炎表现；

- 单纯股骨头颈粉碎性骨折；

- 高龄股骨头缺血性坏死Ficat*或ARCO**III期，髋臼无受累；

- 高龄陈旧性股骨颈骨折不愈合，髋臼侧软骨无明显受损者；

- 某些股骨头颈部良恶性肿瘤无法保留股骨头颈者；

- 不稳定的高龄股骨转子间骨折，不适合内固定者。

2.全髋关节置换术的适应证：

- 原发性或继发性髋关节骨关节炎；

- 股骨头缺血性坏死（Ficat或ARCO III、IV期）；

- 类风湿性关节炎累及髋关节；

- 强直性脊柱炎累及髋关节；

- 有移位的老年股骨颈头下型或Garden IV型骨折，或不适宜行内    固定治疗的股骨颈骨折和粗隆间骨折；

- 股骨近端或髋臼肿瘤；

- 血友病性关节炎等多种疾患；

- 化脓性或结核性髋关节炎静止期；

- 髋关节强直，特别是强直于非功能位时，或髋融合术失败者。

此外，髋关节置换术的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

3.绝对禁忌证包括：

- 髋关节或其他部位无法控制的感染；

- 全身状况无法承受手术的患者。

4.相对禁忌证包括：

- 患有严重内科疾病，可能导致死亡率显著增加的患者；

- 沙尔科关节、各种原因导致的髋关节周围肌力不佳的患者；

- 股骨上段严重畸形，髓腔硬化性疾病，导致假体柄难以插入股骨髓腔的患者，这类患者需要在进行髋关节置换术之前进行充分的手术可行性评估。

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· 股骨颈骨折治疗方式的选择·

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图片来源于汕头市中心医院

根据当前的指南和治疗经验，针对老年股骨颈骨折患者，治疗方式的选择应该根据具体情况进行决定：

无移位型股骨颈骨折（Garden Ⅰ/Ⅱ型）：可以选择闭合或切开复位内固定的手术治疗。根据患者的具体情况，也可以考虑髋关节置换手术。

移位型股骨颈骨折（Garden Ⅲ/Ⅳ型）：推荐采用髋关节置换手术治疗。对于预期寿命较长、伤前活动量较大、术后功能要求高、合并髋关节骨关节炎或其他本来就需要关节置换手术的患者，推荐进行全髋关节置换手术。而对于活动要求较低、身体情况较差、预计术后并发症发生率较高的患者，则适合选择股骨头置换术。

需要强调的是，具体的治疗方式选择应该由专业的医生根据患者的年龄、健康状况、骨折类型、活动要求等因素进行综合评估，并与患者进行充分沟通和共同决策。治疗方案应该是个体化的，以最大程度地恢复患者的功能和生活质量为目标。

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· 人工髋关节假体的选择·

人工髋关节假体的选择应考虑患者的具体情况和假体设计特点，同时也要考虑手术医师的临床经验。以下是一些选择的考虑因素：

固定方式：根据固定方式的不同，可以分为生物固定型和骨水泥固定型。选择时需要考虑患者年龄、髋臼状况、股骨近端形态、骨质情况、骨缺损程度和医师操作习惯等因素。

- 生物固定型假体：生物固定型假体的初始稳定性由通过假体的形态、表面处理等与髓腔和髋臼形成物理固定，长期稳定性则依靠骨长入或骨长上后形成的生物固定。根据表面涂层的不同，可以分为微孔型、喷砂型和羟基磷灰石型等。适用于绝大多数髋关节置换的患者，尤其适用于骨质条件较好的患者。

- 生物固定型假体的特点是手术时间较短，避免了骨水泥本身可能导致的并发症。然而，使用生物固定型假体需要医师具备较高的手术技术水平，尤其是选择适当的假体大小和型号，否则可能会影响术后效果。此外，与骨水泥型假体相比，生物固定型假体发生术中及术后假体周围骨折的可能性略高。

- 骨水泥固定型假体：通过骨水泥固化后与松质骨之间形成微交锁来提供假体初始稳定性，术后患者可以完全负重活动。适用于大部分髋关节置换患者，尤其适用于骨质疏松、骨质条件差或合并症较多的高龄患者。使用骨水泥人工髋关节

利于早期负重活动。

优点包括：

1.获得即刻的稳定性，患者可以术后完全负重锻炼；

2.术中可以根据患者的具体情况调整假体的角度。

缺点包括：

1.由于需要等待骨水泥固化，因此手术时间较生物型假体更长；

2.骨水泥固化过程中有可能导致一过性血压、心率等变化；3.一旦假体失败后翻修时取出骨水泥困难；使用骨水泥型假体需要掌握骨水泥技术。

摩擦界面：摩擦界面的选择包括陶瓷头-陶瓷内衬、陶瓷头-超高分子聚乙烯内衬和金属头-超高分子聚乙烯内衬。选择时要考虑耐磨性、碎裂风险、异响和脱位率等因素。

摩擦界面是指人工关节中两个摩擦表面之间的接触区域。在全髋关节置换手术中，常见的摩擦界面组合包括陶瓷头-陶瓷内衬、陶瓷头-超高分子聚乙烯内衬以及金属头-超高分子聚乙烯内衬。

（1）陶瓷头-陶瓷内衬：陶瓷对陶瓷摩擦界面具有最高的耐磨性，适用于活动要求高、相对年轻的患者。然而，陶瓷碎裂的风险较高，同时可能出现异响和脱位率相对较高的问题。

（2）陶瓷头-超高分子聚乙烯内衬：建议使用高交联聚乙烯作为内衬材料。这种摩擦界面的优势包括耐磨性好、碎裂率低和脱位率低。适用于所有进行全髋关节置换的患者，可以根据患者的具体情况和医生的临床判断来选择。

（3）金属头-超高分子聚乙烯内衬：金属对超高分子聚乙烯是常见的摩擦界面组合。但是，聚乙烯的磨损颗粒可能导致骨溶解，影响假体的远期使用寿命。因此，如果选择金属对聚乙烯的摩擦界面，建议选择高交联聚乙烯，其磨损率较低。金属对高交联聚乙烯的摩擦界面适用于所有进行全髋关节置换的患者，尤其适合高龄患者。

生物型股骨柄类型及选择

生物型股骨柄根据固定部位可以分为近端固定型、远端固定型和混合固定型。对于初次置换的患者，建议选择近端固定型，以减少对远端髓腔的干扰，有利于未来的翻修手术。根据假体的几何外形，生物型股骨柄可分为锥形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髋关节置换建议选择锥形柄或楔形柄。根据表面涂层的不同，生物型股骨柄分为微孔型、羟基磷灰石型、喷砂型等。

骨水泥型股骨柄及其选择

骨水泥型股骨柄根据表面处理方式可分为抛光型和喷砂型；根据解剖形态可分为解剖型柄、直柄和弧形柄；根据是否有颈领可分为无领型和有领型；根据假体锥度可分为双锥型和三锥型等。

骨水泥型或生物型股骨柄的选择应考虑患者的具体情况和医生的经验。

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· 手术操作及范例 ·

常见的体位有侧卧位和仰卧位，并要求患者的骨盆固定可靠。手术入路的选择应尽量减少组织损伤，根据手术医师的经验和特定病例的情况选择适当的入路。

常见的手术入路包括后外侧入路、直接外侧入路和直接前方入路。

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后外侧入路的具体步骤包括：

1.患者采取健侧卧位，并固定骨盆，使用软垫等措施以避免骨突部位的压疮。会阴区可以使用护皮膜等防水贴膜进行保护。

2. 进行消毒，并铺上无菌巾。

3. 切口起自大粗隆的后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口。切口的长度根据手术需要来确定。

4. 切开臀大肌的肌膜，然后沿着臀大肌纤维的方向钝性分开。再沿着大粗隆的外侧切开阔筋膜，然后沿着股骨干的纵轴向远端切开阔筋膜。

5. 沿着大粗隆的后缘切断外旋短肌群，同时要注意保护外展肌群。

6. 最后切开关节囊，使髋关节显露出来。

直接外侧入路的具体步骤包括：

1. 患者采取适当体位，进行消毒和麻醉。

2. 以大转子为中心，进行外侧正中纵切口。根据患者情况选择适当的长度。

3. 依次切开皮肤、皮下组织和髂胫束。

4. 钝性分离臀中肌前上1/3处的肌间隙，避免过度向近段显露而损伤臀上神经。

5. 切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。

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6.伸髋位外旋下肢，切开或切除前侧和外侧的关节囊。

直接前方入路的具体步骤包括：

1. 患者仰卧于手术台上，臀部稍垫高，髂前上棘正对手术床折叠处。

2. 逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。

3. 避免损伤股外侧皮神经，在阔筋膜张肌和缝匠肌间隙的外侧约1cm处，纵向切开阔筋膜。

4. 沿着阔筋膜张肌纤维向下进行钝性分离，向外侧牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，以显露深层筋膜，该筋膜覆盖在股直肌和股内侧肌之间。

5. 仔细清除关节囊周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。

6. 可选择切开关节囊，或直接切除关节囊。

7. 在手术过程中要注意保护和结扎旋股外侧血管分支。

8.松解下方关节囊至小转子水平，确保关节囊的松解范围正确。

直接前方入路是一种通过肌间隙直接显露髋关节的手术方法。在手术中，患者通常采取平卧位，这有助于术者更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。术中可以选择使用或不使用牵引床，术前建议进行透视确认。这种入路对于处理髋臼侧和假体植入更直观，但显露股骨相对困难。因此，建议使用专用手术工具和短柄来进行手术。

然而，直接前方入路易损伤股外侧皮神经，不适宜术中延长切口。同时，患者的选择也需要考虑，对于肥胖、腹股沟皱褶、皮炎和慢性细菌感染等问题，切口愈合可能会有困难。对于股骨侧需要进行转子下截骨或髋关节融合的病例，不推荐使用该入路。

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 图片来源于好大夫在线

髋臼假体植入手术操作步骤：

（1）生物型髋臼假体植入：一种术前通过模板测量或人工智能预估假体型号及安放位置的方法。根据经典观点，髋臼假体的定位应该是外展40°±10°、前倾角15°±10°。然而，具体的安放角度需要结合手术入路、假体选择和患者情况等进行调整。在手术中，首先进行安放试模测试，然后取出试模，冲洗干燥髋臼骨床，接着安放髋臼假体，并使用锤击使假体与髋臼骨床贴合紧密。根据稳定性和术者经验，确定是否需要加用螺钉固定。

（2）骨水泥型髋臼假体植入: 充填骨水泥前，可以在髋臼顶的髂骨、坐骨、耻骨上钻数个直径为3～6mm的骨孔。然后，将工作期骨水泥用骨水泥枪注入并充填髋臼骨面，用加压器加压后使用髋臼把持器将髋臼假体植入。在植入过程中，需要清除周围溢出的骨水泥，并保持压力直至水泥完全固化。为了确保骨水泥充填的均匀一致，建议使用表面带有突起的假体，以保持2～3mm厚的均匀骨水泥壳。在进行水泥加压时，需要密切监测患者的生命体征变化。

股骨假体植入手术操作步骤：

生物型股骨假体：

1. 暴露股骨近端；

2. 使用开槽器紧贴大转子梨状窝进行开槽；

3. 将髓腔探针插入髓腔；

4. 使用扩髓钻扩大髓腔；

5. 使用髓腔锉从小到大磨锉，最后只取出手柄，安装合适的头、颈试模；

6. 检查肢体长度和患髋各个方向活动的稳定性，直到满意；

7. 脱出关节，取出试模；

8. 安装假体柄和股骨头假体；

9. 关节复位，再次检查长度和稳定性。

骨水泥型股骨假体：

1. 使用不同大小的髓腔钻依次扩髓，保留致密层松质骨。

2. 脉冲冲洗髓腔，清除骨屑、血凝块和脂肪组织，使用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔远端，位置应距假体远端2cm左右。

3. 用双氧水纱布绷带填塞髓腔止血，并使用负压吸引。

4. 调和骨水泥，取出双氧水纱布，将骨水泥枪伸入髓腔，注入骨水泥，边注边退，尽量使用排气管。

5. 注满髓腔后，封闭髓腔并再加压注入部分骨水泥，插入假体柄，保持合适的前倾角。

6. 清理溢出的骨水泥，维持假体位置直至骨水泥固化。

7. 使用带领假体时，领部应完全坐于股骨颈内侧截骨面上。

8. 安装股骨头假体，进行关节复位，并再次检查长度和稳定性。

请注意，具体操作和步骤可能会因患者情况、医师经验以及不同产品的设计要求而有所调整。

人工股骨头置换（后外侧入路）手术操作简述：

1. 体位及切口：根据后外侧入路进行体位和切口操作。

2. 股骨显露及测量：进行股骨颈截骨，并测量股骨头的直径。选择最接近生理股骨头直径的股骨头试件植入髋臼，并再次确认假体尺寸。切除髋臼窝内的圆韧带，保护好髋臼盂唇。

3. 股骨髓腔准备及假体安装：将非骨水泥型/骨水泥股骨假体植入。操作方法可参考生物型股骨假体植入和骨水泥型股骨假体植入。

4. 关闭伤口：根据情况决定是否放置引流管，修复关节囊，重建外旋肌群，并逐层关闭切口。最后使用无菌敷料覆盖切口。

注意事项：术前需进行手术规划，根据患者特点选择合适的假体。手术全程需要注意保护神经、血管和外展肌。在手术结束或离开手术室前建议通过影像学资料确认假体位置。

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 图片来源于新乡医院第一附属医院

全髋关节置换（后外侧入路）手术操作简述：

1. 体位及切口：根据后外侧入路进行体位和切口操作。

2. 股骨颈截骨+髋臼处理：根据术前计划确定股骨颈截骨平面，清理髋臼窝内软组织，切除臼唇软骨，暴露髋臼骨性边缘。

3. 髋臼侧：根据术者习惯和术中情况选择合适的髋臼假体。根据骨质，骨床和假体情况，判断是否需要进行压配打入，保证假体植入后的稳定性。

4. 股骨侧：参考“生物型股骨假体的植入”部分进行股骨假体的植入。

5. 关闭伤口：冲洗伤口，止血，重建关节囊、梨状肌及其他外旋短肌群，依次缝合髂胫束，关闭伤口。

注意事项：根据患者特点选择适合的假体。在取侧卧位时，保持身体纵轴与手术台、地面平行，骨盆垂直于手术台，有利于术中定位。手术医师可根据术中情况合理地调整操作顺序，但要与术前设计相结合。在髋臼显露时，注意避免神经和血管损伤。髋臼扩大时，不建议超过窝底骨板。在加用螺钉固定髋臼时要避免损伤周围血管和神经。在使用骨水泥型股骨假体植入时，若不采用骨水泥枪充填骨水泥，需在工作期植入。

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全髋关节置换手术（直接前方入路）的步骤如下：

1. 体位及切口：根据后外侧入路进行体位和切口操作。

2. 股骨颈截骨：使用牵开器置于关节囊内，显露股骨颈。根据术前模板测量原位股骨颈截骨，截骨时股骨适当内旋以抵消股骨前倾。可能需要头下二次平行截骨，使用取头器将股骨头旋出。

3. 髋臼侧：显露髋臼并清理髋周及臼底软组织。使用髋臼锉对髋臼进行锉磨和处理，根据术前测量结果确定杯角度。植入髋臼假体试模和髋臼杯，植入螺钉固定。植入陶瓷或聚乙烯内衬。

4. 股骨侧：将患肢置于对侧肢体下方，髋关节外旋90°。使用骨钩牵拉股骨向外上移，注意避免将股骨置于髋臼下方。使用弯扳钩抵抗内侧软组织，使用长扳钩保护外展肌群及前移股骨。

5. 松解梨状肌及联合肌腱。

6. 进行股骨外旋，并松解股骨内侧及下方，手术床向下折叠20°～30°，使髋关节过伸，并同时内收股骨。

7. 在无明显抵抗的前提下，边松解边将股骨近端向上抬起，确保股骨近端抬高足够距离，以满足股骨髓腔挫及假体植入。

8. 使用髓腔探棒明确髓腔方向，并按照股骨自然前倾角度逐一扩髓。

9. 选择带偏心距的扩髓工具和植入工具，以减少对软组织的损伤和简化手术步骤。

10. 进行股骨假体试模及股骨头试模，复位髋关节，并测试髋关节前方及后方的稳定性，判断双下肢长度差异。

11. 通过常规透视判断股骨假体试模的力线与充填率、偏心距及肢体长度。试模满意后植入相应的假体。

12. 在股骨侧一般选择短柄假体，使用普通锥型柄或长柄假体会增加手术难度及骨折发生率。

其他注意事项包括：

- 有些医生使用下肢骨折牵引床来完成直接前方手术，但牵引和旋转力可能导致术中神经牵拉损伤及骨折风险增加。

- 侧卧位直接前方手术与传统后外侧入路体位基本相同，但不需要特殊手术床和特殊假体及器械。

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· 并发症及其处理 ·

假体周围感染

假体周围感染是髋关节置换术后的严重并发症之一，发生率约为1%～2%。确诊感染需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学资料。关节腔穿刺、关节液白细胞计数和培养检查可以帮助明确诊断，并获取感染病原体进行药敏试验指导抗菌药物的应用。

术前应排除活动感染，并积极治疗患者可能存在的其他部位的感染。术中应严格遵循无菌原则，采取精细操作，预防性使用抗菌药物等是必要的预防措施。

治疗选择包括单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节旷置、关节融合、截肢等。手术治疗时，正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术可考虑一期或二期假体置换。如果患者的体质和病情不允许手术治疗，也可以考虑单纯取出假体进行关节旷置。

深静脉血栓及肺栓塞

深静脉血栓与高凝状态、静脉血流缓慢和血管内膜损伤有关。对于髋部骨折患者，在手术前建议进行下肢深静脉超声筛查，并及早开始抗凝治疗。术后不需要常规检查超声，但若出现下肢肿胀等症状，可进行下肢深静脉超声检查。术后应采取预防深静脉血栓的措施。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况，可以选择单纯的物理康复方法或药物+物理康复的预防方案。药物预防可选用抗凝药物，但需注意这些药物会增加出血的风险。建议在药物预防的同时，采取机械性辅助措施，如肢体抬高、穿弹力袜、下肢活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。术后应密切观察，一旦出现深静脉血栓或肺栓塞等严重并发症，应寻求相关科室的协助并采取积极治疗。

肢体不等长

髋关节置换术后肢体不等长比较常见，但应尽量缩小双下肢长度差异，避免术后髋关节不稳定。术前设计和手术操作的仔细规划可以降低术后肢体被过度延长的风险。

髋关节置换术后不稳定

高龄、女性、肥胖、关节松弛、肌力不足、腰椎活动受限、术前关节脱位等是术后髋关节不稳定的高危因素，需要在术前关注并向患者交代风险和术后注意事项。术前规划、术中合理安置假体位置、调节软组织平衡等措施可降低术后髋关节不稳定的发生率。建议术后尽早进行X线检查，如发现异常及时处理。早期发现髋关节脱位可进行手法复位加局部制动治疗。

假体位置异常或复发性脱位需要再次手术治疗，包括调整假体位置、股骨大粗隆下移、软组织修复以及选择带高裙边的聚乙烯衬垫或双动全髋界面等手术技术。

假体周围骨折

 手术中或手术后可能发生假体周围骨折，操作准确和避免暴力有助于减少发生率。对于高风险病例，可以术中预防性应用钢丝或金属缆固定。术中发现假体周围骨折时，根据骨折范围和稳定性选择固定方式或调整康复方案。

血管神经损伤

常见的并发症包括坐骨神经损伤、股神经损伤、髂血管损伤和股血管损伤等。手术医师应熟悉髋关节周围解剖结构，按照操作程序进行谨慎操作。延长下肢超过4cm会增加坐骨神经麻痹的风险，因此术前需要充分评估肢体延长的程度。一旦发生血管神经损伤，应分析病因并及时采取有效的治疗措施。

骨溶解和金属离子病

骨溶解通常与关节内的磨损碎屑有关，如骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒和金属颗粒等。金属离子病则是由于不锈钢或钴合金假体松动、磨损或腐蚀导致有害金属离子释放，从而对局部或全身产生毒性损害。定期随访术后患者有助于早期发现问题并及时处理。

假体松动

假体诊断可以通过患者的临床表现、实验室检查和影像学检查（如X线片或CT扫描）来确定。确定假体松动后，需要区分感染和无菌性松动。对于髋关节置换术后的患者，建立严格的随访制度可以早期发现问题并尽早处理。一旦确诊假体松动，应尽快进行髋关节翻修手术。

除了上述并发症，还可能出现其他并发症，如褥疮、肺部感染、泌尿系感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征和假体断裂等。根据具体情况，采取必要的预防和处理措施，并请相关专科医生协助诊治。

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上述内容改编自：《髋膝关节置换术操作规范（2022年版）》之髋关节置换术章节

来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202203/d5cb0d71f5db461da0097c54b8296814.shtml?R0NMKk6uozOC=1691478284228

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