健康前瞻 （华医世界首届仲景杯全球中医牛人大赛-初赛）陈辉——经方叠用治疗精神失常案

陈辉，男，1998年毕业于长春中医药大学中医学系、医学学士学位；中医副主任医师，执业中药师。

2024华医世界私熟班7班学员；2020年成立绿园陈辉中医诊所；张仲景博物院中医祖庭仲景智库专家；拜师于长春中医药大学王檀教授、刘洋教授

擅长治疗脾胃病、心脑血管病、妇科病。

医案

患者王欢欢，女，24岁，长岭县人。160cm，48kg，2024年10月1日就诊

主诉：失眠，头晕，心烦，心悸一个月。

现病史：患者一月前出现心烦，失眠，夜卧不宁，夜半行走，幻听，偶而哭泣等诸症，面赤多言，语无伦次，伴随头晕，口苦咽燥、口渴喜冷饮，小便频数，整夜无眠或小睡不实，噩梦频现，一派精神失常表现；患者一周前就诊吉林省精神病医院门诊，建议住院治疗，诊断为重度焦虑症，口服抗焦虑药物。服药后出现头晕，恶心，吐，便溏，诸症改善不明显且担心药物副作用，遂来我处就诊中医治疗。此患者春节前因失眠经人介绍在我处就诊一次，自述效果较好。

查体：BP131/93；P87；舌红少津苔黄厚腻，脉弦细数。

诊断：柴胡加龙骨牡蛎汤证

方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤加减(和解少阳，通阳泻热，重镇安神，豁痰开窍）

参芩龙牡桂丹铅，苓夏柴黄姜枣全

中药处方：人参10 、黄芩10、龙骨10、牡蛎30、磁石30、茯苓20、法半夏10、北柴胡15、大黄5 、石菖蒲15 、郁金15、远志10、合欢皮30、首乌藤20、石韦20、川芎15、丹参30、栀子10

六付水煎服，日一剂，饭后服用

这个方就是柴胡加龙骨牡蛎汤去掉了桂枝，生姜和大枣，加了菖蒲，郁金，远志，合欢皮，首乌藤，石韦，川芎，丹参和栀子

针灸

中医的核心内容就是藏象和经络，一般都是采取针药并施。

针灸方法：安神定志，开窍豁痰醒神针，患者仰卧位，用针灸针0.25mm*40mm。

取穴：

百会，四神聪，太阳，小同步(印堂及左右加强穴)——开窍醒神，安神定志；

开四关，膻中，灵道透神门——《标幽赋》寒热痹痛，开四关而已之。

足三里，丰隆一一补中益气，扶正祛邪。化痰散浊，醒脑开窍。

患者大约15分钟不安宁要起来，遂起针。

经典回顾及病机分析

【伤寒论107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡四两、龙骨一两半、黄芩一两半、生姜(切)一两半、铅丹一两半、人参一两半、桂枝(去皮)一两半、茯苓一两半、半夏(洗)二合半、大黄二两、牡蛎(熬)一两半、大枣(擘)六枚

【用法]上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。

【注】本云柴胡汤，今加龙骨等。

清。唐容川《伤寒论浅注补正》：此一节言太阳之气因庸医误下，以致三阳同病，特立三阳并治之方，滋阳明之燥，助少阳之枢，而太阳不失其主开之职，其病仍从少阳之枢而外出矣。

此方为：少阳中风误下，邪入阳明而三阳俱见，以少阳痰热为主。病邪内陷，弥漫全身，表里俱病，正气受损；少阳邪陷内犯阳明，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，则胸满而烦；少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，则惊惕谵语；少阳枢机不利，邪自少阳入里，三焦不运，决渎失职，则小便不利；阳气内郁，不能宣达于外，则表现热、渴等患者诸症。

茯苓：宁心安神，通利小便。专除热之力，使表里之邪速解。铅丹：重金属产生毒性蓄积，故以磁石代。神农本草经：味辛、寒。两者性味相似，均可除热，烦满。桂枝：通阳和表，治身重；生姜大枣补中和缓，故去；柴胡黄芩除胆热。栀子，清理三焦之热，除烦。人参，扶助正气止渴生津。龙骨牡蛎磁石，摄神，重镇安神。大黄，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，和安五脏。半夏化痰结消痞。石菖蒲郁金远志是黄金组合，相互促进，豁痰行气，醒脑开窍、清心化浊，安神定志，相得益彰。合欢皮首乌藤，安神助眠，缓解焦虑。丹参，活血调经药，药性苦、微寒，归心、肝经，具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈的功效。石韦川芎，经验药对，祛痰湿、活血、升清降浊以降低心率。

2024年10月2日早患者焦躁，其爱人描述：昨日服药2次，晚饭后第二次服药后1小时，呕吐餐食药液及大量粘痰样物质，并伴出汗。一晚未眠不安，多次饮凉水，深秋时节，赤脚在屋地行走，要卧地方舒，被家人阻止。10月2日，早饭后服药，又全部呕吐。家人担心，遂又能复诊。

查：BP132/92；P116.。面红耳赤，呼吸急促，动则汗出，口渴喜冷饮，自觉心中烦满难耐，舌红苔白腻干，脉弦细数。

嘱：原方药继续服用。

据症：身大热，口大渴喜冷饮，汗出，脉数

诊断：白虎加人参汤证

遂方剂：白虎加人参汤加减(清热益气生津)

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处方：白虎加参汤(意:得秋令炎暑自消)

石膏50 、知母20 、甘草15 、人参10、天花粉10 。2剂加大米2把，与上药同煎，加水3升，米熟汤成，代水喝，口渴即喝。

针刺同前+廉泉穴及加强穴大约20分钟起针。

白虎加人参汤出自《伤寒论》

【26】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【168】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【169】伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

【170】伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎流，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

【222】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤：知母 六两、 石膏(碎，绵裹) 一斤、甘草(炙)二两 、粳米 六合 、人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

注：此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛，诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛。利者但可温之，当愈。

名家解析

曹颖甫《伤寒发微●阳明篇》说："此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴、浮阳外越之证。若阳不外越而津液内伤，则有渴饮口干舌燥之变;……津液内伤，则以清胃热生津液主治，故宜白虎加人参。用人参者，为燥气留于气分也。

何庆勇教授：认为误治之后，津液亏虚则口渴欲多饮水，口唇干，舌干少津，内热导致阴伤，治则以清胃热，补津液为主要原则，所以运用白虎加人参汤。燥热之邪停留于气分，耗气伤，而人参气阴双补，所以运用人参。

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邪气伤寒化热传阳明或温病邪传气分，致里热内盛，气津两伤。阳明气分热盛，见壮热面赤(恶热不恶寒，无表证)；热灼津伤，烦渴引饮；热蒸外越，汗出；热盛于里，脉数(未见洪大脉)。邪传入里化热，里热正盛，重用辛甘寒的石膏，制阳明热盛之热；知母苦寒质润，以清热滋阴，人参生津止渴，益气；甘草粳米益胃护津，防止寒伤中阳。白虎加参汤四大禁忌：1，无汗发热口不渴(表未解)；2，脉浮细或沉；3，血虚发热(脉洪不胜重按)；4，真寒假热阴盛格阳。

10月5日复诊，已近秋收，提前一天复诊，患者洗漱清新，头发梳整，精神面貌较前两次大好。

自述口渴小便数大为缓解，能坐住，心烦满大为缓解，睡眠可以，知道困了，白天也有困意，不敢睡，怕晚上睡不着，还是觉得热。动则汗出较之前厉害了。月经正常，面赤，舌红白苔，脉数。BP103/73：P103

重镇安神，泻火养阴，益气固表止汗，柴胡加龙骨牡蛎汤，玉屏风，当归六黄汤

当归六黄二地黄，芩连芪柏共煎尝，滋阴泻火兼固表，阴虚火旺盗汗良。

处方：当归10、黄芪30、黄芩15、黄连10、黄柏15、生地15、熟地15、柴胡10、枳壳15、龙骨10、牡蛎20、磁石20、石菖蒲15、郁金15、合欢皮20、首乌藤20、天花粉15、栀子10、防风10、白术10

六付水煎服。针灸同前。待复诊以观后效。

经典解析

当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏·自汗门》:“治盗汗之圣药也，当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连(各等分)、黄芪(加倍),

上为粗末，每服五钱，水二盏煎至一盏，食前服，小儿减半服之”。其功效为滋阴泻火，固表止汗。用于治疗阴虚火旺、发热盗汗、自汗等病症。证见烘热盗汗，面赤心烦，口干唇燥,大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数等。

当归养血，生熟地黄滋阴，三味养血补阴，从本而治；三黄，泻火除烦，清热坚阴；倍用黄耆，益气固表止汗。全方六味，养血育阴与泻火彻热相配，益气固表与育阴泻火相随。滋阴泻火，固表止汗。

玉屏风散出自《丹溪心法》益气固表止汗。

白术健脾益气，温分肉，培土宁风，助黄芪益气固表之功。防风，走表祛风并御风邪。

柯琴：防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。

讨论

(1)热——在三阳(少阳、阳明、太阳)

(2)痰——痰热互结，蒙蔽心窍

(3)脏躁——甘麦大枣汤证。有养心安神，补脾和中之疗效，主治心神不宁，失眠，妇女脏躁，烦躁不安，精神抑郁，悲伤欲哭。

痰火内盛之癫狂证不宜使用，湿浊内盛者不宜用。心火亢盛者不宜用。

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