行业瞭望 仝小林医论 | 四诊、辨证与遣方用药

       四诊

唯象

见形于物，成象于心，唯物唯心，象居其中。象中有数，数中有象，理藏其内。不易为形，变易为态，简易为道。形象为基，比象为智，抽象为律。象定性势，数定量形。望体象、面象、神象、手象、舌象，闻气象、声象，问隐象，切脉象，观内象，参微象，皆为象诊之术。病为形征，症为表象，证为意象。见一叶而知秋，是象诊的特征。诸象合参，可增加象诊的准确性。唯象，是形与神的统一，是创新之源，合于大道。

仝氏五行人阴阳辨识歌

人分木火土金水，五行不外阴和阳。阳木瘦聪易秃顶，清泻抑柔肝火凉；阴木沉思善抑郁，肝气舒达保健康。阳火寒冬绵衣薄，汗多身热心易慌；阴火阳郁皮腠紧，升阳散火汗出爽。阳土憨厚脾胃壮，代谢壅滞病胃肠；阴土脾虚大便溏，囊囊肚腩皮色黄。阳金命硬性刚烈，脾胃健壮筋易伤；阴金肺弱肠易损，外表柔弱内坚强。阳水尿少手足胀，眼带松弛皮发亮；阴水皮薄肾气弱，寒凝经脉手足凉。五行交杂最常见，遗传环境各半镶。神形不一看生克，神形一致看阴阳。相克折寿天命短，相生助寿本命长。

四元素致病说

空气、水分、营养、阳光，是人类生存的四大必需条件。其中任何一个方面失衡，都会导致人体的失调。人有四道：气道、血道、水道（包括汗道）、谷道。大为气道，小为气络。大为血道，小为血络，掌管一身之气血。血道，是沟通气、水之枢纽，可载气亦可载水。故血道不通，则气道、水道亦不通畅矣。阳光来自于先天命火（如肾上腺皮质激素类、甲状腺素类等，都是极其重要的物质基础）和后天水谷精微在代谢过程中产生的能量和热量。谷道常通，新陈代谢；水道（包括汗道）舟楫，调节湿（度）温（度）。有诗曰：四大元素护命生，四道畅通无病成。气血上焦心肺主，汗尿肾卫下焦控。谷道代谢中焦运，升降出入四旁通。顶焦总理三焦事，体脏经络要平衡。

附：慢性感染性疾病治疗新策略

凡慢性感染，皆与外环境和内环境密切相关。慢性鼻炎、慢性支气管炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性泌尿系感染、难治性结核等等，甚至最常见的足部真菌感染，也是局部环境不良所为。阳光、水分、空气，人之赖以生存之根基。一有失衡，则环境破坏，于是乎有害微生物孳虐。欲补阳光：补肾壮阳，驱除寒湿，光明丸（仝氏光明丸：淫羊藿、人参、附子）可也。水分平衡，诸脏得养，细胞欢悦。水之盈亏，当查细胞内外，补不足，损有余，苓桂术甘汤类。唯空气易被忽略。活血通络，可改善携氧能力，老人尤宜关注。故调态（改善内环境）是抗慢性感染的治本之法。

问诊

四诊之中，医生主观者三：望、闻、切，唯问诊是患者客观之感受。客观为主体，主观为补充，应当是中医诊查的一般规律。主观，虽可能抓住某些病的特“征”（指证、体征），但总体来说，宜作为问诊之补充，而不是替代。

不能因为老百姓认“号脉”，我们的医学教育就不敢强调“问诊”。必须实事求是的地告诉学生：中医诊疗的过程，按实际需要，应当是：问、望、切、闻。

北京四大名医之首萧龙友，有一段至今仍值得深思的话，尤其是“临证详审，最重问诊”。其云：“术理并重，由器而道；天人合一，治病从本；辨证施治，用药精益；临证详审，最重问诊；立法灵活，知常达变；摒弃隅见，融汇中西。”

望诊

怎样学会望诊？行三才天人合一，走四方三因制宜。读万卷书，行万里路，谋万人面，知万人心，方可言望诊之技巧也。

温度、湿度、色度，是判断体内阳光、水分、空气状态的简易方法。温度，由能量多少决定，能量即是体内之阳光；湿度由水分之多少决定，望触皮肤即知；色度就是气色，从面、唇、舌底、指甲颜色等一望便知。从气血水入手，调温、调湿、调色，是诊治疾病最直接简易而可靠的方法。

舌是唯一用肉眼观察的内部器官。它真实地反映出体内温度和湿度，所以笔者称舌象为“晴雨表”和“温度计”。

切诊

春弦、夏洪、秋毛、冬石之脉象，是古代医生的临床体验。但现代生活，由于夏天空调、冬天暖气等因素，四季脉象多已发生变化，差别越来越小，脉象自当有变。切不可执古以断今也。

仲景之脉诊，以号脉所取之象，平实论之，对病之初久、浅深、趋势、预后，有明晰之判断，直接指导临床。自宋之道人崔真人起，以意测之藏象，强加于脉：“心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部”，《濒湖脉学》又加以推广之，脉由是走向玄矣。脉，是医生获取疾病信息的手段之一，故在脉象诊断上，务须废意测藏象之绳墨，起解剖物象之文章，方能有效指导临床实践和教学。

闻诊

所谓“病味”，是指医生根据患者的体臭、口臭、溲臭、矢臭等，对机体内环境做出的判断。《大长今》中的徐长今，有“画味”之天赋，此话不虚，她懂得怎样为特殊的食材，配好辅料，而做出美味佳肴。治病亦如此。久病出“味”，根据患者的体臭、口臭、溲臭、矢臭，可以“画”出“病味”。如糖尿病，腐酸甘；尿毒症，臊臭腐甘（烂苹果）；肝病，酸霉臭等。针对“病味”，选择药与食，可调整内环境。所谓“好味”，是指患者对“酸苦甘辛咸香臭腥”等味道的偏好。这种“好味”，常提示病之内环境所需。所谓“治味”，是指食医或疾医，根据“病味”和“好味”，所开出的处方。

辨证

辨证总览

伤寒六经分病程，温病三焦卫气营。内伤辨证归脏腑，气血津液来补充。经络辨证针多用，所有辨证八纲领。后世发挥有创意，万病一统归六经。

症、证、病、因论治

现代中医书籍里，症、证、证候，说法、解释不一，很易混淆。笔者理解：症，指症状；证，指证据（包括症状、舌脉）；候，指状态，即病态。强调“症”时，是为了抓主症，对症下药；强调“证”，是找证据，偏重客观诊断；强调“候”，是强调状态，偏重主观诊断，隋代巢元方《诸病源候论》1739候，即是病态。

审因论治、辨病论治、辨证论治与辨症论治：一是审因论治。中医传统的审因，是体现在辨证论治过程中的，即因机证治。直到目前，西医的许许多多疾病的“因”，是搞不清楚的，如类风湿关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等。中医这时对“因”的认识，可能更接近于疾病的本质。这种审因论治，是对传统的继承，是指导中医治疗的原点。至于瘤、癌、息肉、内膜异位等，可能都是“因”表现的“症”。但西医有些疾病的因，是非常清楚的，如疟疾、结核等。笔者所提倡的审因论治，是指这些西医明确的“因”，而针对这些“因”的审因论治，在科技不发达的古代是无法实现的，属于创新研究。二是辨病论治。辨病，在这里不是指中医的病，如狐惑、息贲等，主要辨的是西医的病。这种在西医诊断基础上，在充分考虑疾病发生发展结局的全过程的基础上，进行分类分期分证，从核心病机入手，用态靶辨证。如乙型病毒性肝炎，从肝炎到肝硬化、肝癌，态靶都是不同的。这种分类分期后的态靶辨治，是继承（态）和创新（分类分期，打靶）的结合，但更多的是创新。三是辨证论治。辨证论治，就是传统的因机证治。如有医师强调辨“因”，有医师更强调识“机”，多数医生主要强调辨“证”。由于“因”“机”“证”的辨识侧重点有所不同，在“治”上的侧重点亦有所不同，应该通盘考虑，方不至偏颇。四是辨症论治，中西医对症治疗，各有千秋，皆可互参。但中医之症，应将西医检查指标所见纳入到症靶之中。如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫内膜癌等，找到“对症”靶药。审因论治、辨病论治、辨证论治、对症处理，虽然在某些情况可以并用或交错使用。但大的原则，依次是审因论治第一、辨病论治第二、辨证论治第三、对症处理第四。

古代中医，以主“症”论治者多，以“病”（相当于现代疾病分类的病，如霍乱）论治者少。同一主症，成因各异，所以辨证。如水肿一症，需辨心水（证）肝水（证）、肾水（证）……因即不同，何来同治？只有同一疾病，有共同之规律，可以寻求通治之方。然亦多局限于急性病。而慢病，其发展的各个阶段，核心病机都发生了变化，亦难一方通治到底（如慢性肝炎—肝硬化—肝癌）。

辨证的产生，是一种“进步”，也是一种“无奈”。进步，是发现同一个症状，可以有不同的“证侯”。如水肿，原始的治疗可能就是针对水肿这一症状，去“利水”。但逐步发现，同样是水肿，心水、肝水、肾水的证侯不同，辨“证”论治效果更好。无奈的是对心水、肝水、肾水的病因搞不太清楚，因此，止步于辨证，而难以辨病。因此，古代对“症”的通治方，只能是类似“索密痛”（一种治疗头痛、牙痛、关节痛以及其他慢性疼痛的特效药），对开发“对症”中药有其价值。

抓主症十分重要。因为主症是患者的“急苦”。笔者理解为在我们临床上，当过度强调“辨证”时，容易忽略主症。尤其是慢病，改善证侯，过程较慢，须“蚕食”。而对症之药，可速缓“急苦”。从这个意义上讲，对于“主症”特效的通治方，的确需要加强研究。至于对现代疾病的通治方，可能要区分“急病”“慢病”。慢病发展的不同阶段，能否“通治”值得深入讨论。这要看是否有贯通疾病全程的病因或核心病机。

症、证、病、因，是现代中医诊断的基本思维步骤。而在证方基础上，针对主症、疾病的病理或指标、病因或诱因的加减，是完善处方的基本思维过程。

以证为基，以症为靶，以病为参，以因为据，就是在共性基础上，准确有效地把握个性，这是提高疗效的关键。在辨证用药基础上，对症用药、对病用药、审因用药，是中医传统的临证思维，不可偏废。即以症为靶减病痛，以证为向求平衡，以病为参知深浅，三足成鼎方不偏。

主症苦楚摆当前，对症治疗莫等闲。证候八纲指航向，表里虚实勿错辨。辨病治疗为难点，求得病方挽狂澜。倘若病能连根拔，审因论治最高端。问鼎中医最高端，症证病因要合参。黑灰白箱成一统，中西合璧有何难？（注：症——黑箱，病——白箱，证——灰箱）

病因能除病证虚，病因难除贵合机。因机证治需全面，最忌我执设盲区。

辨证，其实就是辨征。它可以反映病机、病性、病位、病势。但对症（针对主症）、辨病和审因论治又常常是非常重要的临证思维，四者结合，方能得心应手。

辨证的本质，是调整内环境，而对症下药，是减轻痛苦。二者不可偏废。

“但见一症便是”，是效方应用之关键。需要临床之功底，需要临证之训练，但更需要“抓主症”的意识。因为这一主症，反映出的是核心病机。那么其他与之相左的征象，可能是非主流，甚至是障眼。此时，需要果断地或舍舌，或舍脉，甚至舍去证的某些表象（如体质特征），唯主症是从。

为什么在长期的治疗过程中，证型会变？疾病自身的发展是内在因素，还有外在因素，那就是药物的干预。特别是激素、免疫制剂、抗病毒药物、中药等，尤其是激素，足疗程、足剂量的应用，足以改变证型。我们上大学那个年代，还能看到肾病综合征的“大白脸”，而现在多数都是“关公脸（大红脸）”。所以，在某种意义上说，我们中医面对的证是一个叠加复合型：疾病+药物干预。治疗上也必须清楚，哪些是“治病”的，哪些是“治药”的。

辨病方，是我们追求的目标。当然，若能找到病因方，则是治病求本了，但是经常做不到。所以笔者认为，对症是最低层次，其上是辨证，再其上是辨病，最高是审因论治。可以这样表述：以因为求（治病求本，除掉病因），以病为基（抓住疾病的主线），以证为向（把握八纲的大方向），以症为靶（解决当下的突出矛盾）。根据实际情况，组合成不同的治疗策略和方案。比如，病因不清楚，则从病入手，如果病的规律或效方还没有找到，则从证入手。中医在诊治层次的顺序，似乎应当和追求的目标层次顺序——“因病证症”相反，即抓主症、辨证候、论疾病、查病因。

组方遣药

组方论

中药复方的作用是复杂的，但主攻方向是明确的。一个医生，他的目标导向越是清晰，他的方药就越是讲究；他的用药轨迹越是逼近真实，他的疗效就越是可以重复。

方剂，是组合拳。要打好组合拳，首先要熟练地掌握单一拳法，如左刺拳、右直拳、左勾拳等。单一拳法的纯熟度，决定了组合拳的质量。因此，对方剂中每味药的深刻了解，是用好方剂的基础。

选方用药宜精宜纯。清代顾炎武《曰知录》：“夫病之于药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力即纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术已疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此。”选方不必胶柱，合病即是好方；用药不宜猎奇，管用即是良药。方不必多，参透三五十个，即可独步医林；药不宜杂，用活七八十味，足以应对百病。方有一定之规，而无必然之用。此所以圆机活法也。

组方之提气手法：欲升先降，收之后出拳力大；陈降芪升，沉之底提气才劲（注：补中益气汤中陈皮之用，颇用心机。人参、白术、炙甘草补气，黄芪、升麻、柴胡升提之前，由陈皮先行降气，此即所谓先降后升之提气手法）。

对于方之价值，笔者在临床数十年后，得到的一个基本经验是：看方子之价值，重在看是否抓住了这一疾病的七寸。“得其要者，一言而终。不得其要，流散无穷”。这句话，是笔者的老师陈玉峰教授经常说的一句至理名言。

君臣佐使论

组方精妙：草木有七情，和合莫相争。五味入脏腑，四气视病性。升降调气机，偏性好利用。相激求震荡，相反即相成。君臣佐使配，用药如用兵。

君药，是针对主病或主症的药物。臣药，是辅佐君药解决主要矛盾或矛盾的主要方面，或者是针对次要矛盾或矛盾的次要方面的药物。佐药，起到反佐或调和作用的药物。使药，引药直达病所的药物。比如，黄芪建中汤，加姜，就是引药，直达胃腑。

君药群龙难聚首，暮归靠头羊；广厦千万间，不可少津梁。

臣药君临主战场，侧翼臣来挡；三角阵稳固，护君去远航。

佐药君臣可偏性，佐药来调剂；减毒又增效，不偏也不倚。

使药看似不起眼，功劳大大的；航船往哪去，使药告诉你。

君臣佐使，譬如犀牛之五行攻击阵势，即头角攻击为君，两前支支撑为臣，两后支声援为佐，尾巴掌舵为使。

方剂配伍，是很有讲究的。处方中，主病之谓君，或主症之为君，或主指标之为君（无症可辨）。确定君药，通常是把患者痛苦的突出症状（主症），作为靶点，即所谓抓主症。此时立君药，可以不为证所囿，可以不问寒热虚实，但求主打奏效。君药之力不足者，辅之以臣。在单纯性疾病中，君药，针对的是矛盾的主要方面，而臣药，针对的是矛盾的次要方面。在复杂性疾病中，君药，针对的是主要矛盾，而臣药，针对的是次要矛盾。

至于方子之合于“证”，全在佐药。选择君药时，其寒热温凉的药性，能够和证的寒热辨证相符，则最好。若不相符，但其作用又无可替代时，则佐药的配伍，就显得格外重要。要佐到什么程度？佐到整个方剂符合辨证的“证”。如是组方，则症证病兼而顾之矣。凡确实辨证无误，用量足够，而药陷僵局，病无起色者，需加引药。

在一个方剂中，我们既要分析每味药的君臣佐使作用，同时还要关注整个方子的“方势”。引导方势的药，是最大的使药。《神农本草经》君臣使的说法，本质上还是说明上中下三品，与方剂配伍关系不大。所以笔者说“使”，可以是某味药的药势，也可以是整个方的方势。临床组方配伍时，把握方势，往往更加重要。一些君、臣药具有引领方中诸药至特定病所的作用，这时，君或臣药亦为使药。比如小承气中的大黄，它既可做君药，又可做使药来引邪下行。

精方、围方

精方，药少而精，药专力宏，适于急危重难，故多用重剂，以求速效。围方，药多而广，药缓力散，靶点众多，适于慢性病调理，故用量平和，意在长期调理，缓慢见功。组方中，究竟多少味为精方，多少味为围方，可参照《素问·至真要大论》：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，大于13味，似可称之为围方。但两者最主要的区别是：精方通常以一个为主要治疗目标，而围方则通常是以多个为治疗目标。

六十以下为小方，君一臣二可预防；百二十克疗慢病，君一臣三佐五尝；百八十克危重难，君一臣三佐九庞。

注：大、中、小方药味之数及总方之量：①药味多寡定大中小：参照《素问·至真要大论》论述。②药方总量定大中小：60克以下为小方、120克为中方、180克以上为大方。③一般用量规律：君药量＞臣药量＞佐使药量。

遣药论

病有寒热错杂，故药有寒热并用；病有虚实相兼，故药有补泻共施。以药之偏性，调病之偏盛。故寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。

药之偏性，恰与病之偏盛吻合者（单药独当），此少之又少。倘若药之偏性太强，需佐之以削减；药之偏性太弱需臣之以加强，必削履以适足。此即君臣佐使之本意也。

治偏性之证，而用偏性之药，此常理也。然证有隐显，偏性未显，或有靶无态，或态靶皆弱，用偏性之药，恐有偏颇，宜选平性之药。平性，与偏性相对而言。凡四气、五味、升降、浮沉皆不强烈者，即为平性之药。平性，未必平力，如罂粟，性味涩平，其止咳止泻之力宏矣。平性针对证，平力针对病，换句话说，平性针对态，平力针对靶。靶强而态弱者，宜选用平性而不平力之药。态强而靶弱者，宜选用平力而不平性之药。研究平性、平力之药，很有必要，尤其是治未病，或针对老年性、复杂性疾病的“围方”。

去性存用，是中药配伍的老道手法。药性合病，自无犹疑；倘若药性不合，则去其性而存其用。如脾胃虚寒之糖尿病，欲降其糖，仍可用黄连，配以干姜；关节红肿热痛，欲止其痛，仍可用乌头，配以忍冬藤；肺热咳喘，欲止其喘，仍可用麻黄，配以石膏。此类配伍，实为病有特异，药有专属，唯求最效之范例也。

真懂补当晓人参可为鸩毒，真懂泻必知排浊即是养正。

平药，主要有两个含义：平和、平性。所谓平和，量大些不至于引起副作用；所谓平性，就是寒热温凉不显。故平药在组方里使用，可以直加，量上亦较少顾虑。（中国科学院院士  仝小林）（完）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药网