行业瞭望 中医执业医师考试丨《中医内科》——心衰（辨病难）丨分型、方药的趣味记忆

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心衰的知识点全貌

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高清版详见：MindMaster（一林学习录）

思维导图中，每条细则的复习方法，参考如下“说明书”：中医执业医师考试丨《中医内科》 复习前的准备 贰丨思维导图“说明书”文字部分重点展开辨证分型与选方的趣味记忆与方名字面义（强、弱联系），以及每个辨证分型的证候拆解。有大量重复内容，助以形成对考点的条件反射。有些摘录的舌、脉象与辨证不符，做个参考而已。

分型与选方的趣味记忆（强联系）

“心系病证”分型与方药的记忆，已终结于之前的一篇文章中：中医执业医师考试丨《中医内科》丨一口气记完心系病证所有核心知识点

本文再次复述一遍，以及细化“合方”全称的记忆。

分型：

气阴气瘀阳水危。

真武葶苈与参附。

分型的记忆和“胸痹”、“心悸”一样，用关键词堆砌成的歌诀硬记。

气阴（气阴两虚）气瘀（气虚血瘀）阳水（阳虚水泛）危（喘脱危证）。

前两个分型能在“定律”中找到选方：

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气阴两虚——生脉散合血府逐瘀汤

气虚血瘀——保元汤合血府逐瘀汤

心衰（气阴两虚），在“定律”的基础上，多记一个血府逐瘀汤；

心衰（气虚血瘀），多记一个保元汤。

当然，都是“合”方，不影响笔试的作答。

但在实践技能考试中，还是需要我们将其记全：

“生脉散”在心系病证中只有两种搭配：

胸痹（气阴两虚）——生脉散合人参养荣汤

心衰（气阴两虚）——生脉散合血府逐瘀汤

心系气阴生脉散，胸痹加荣血府衰。

胸痹，心脉痹阻，用人参养其荣（人参养荣汤）气（气阴两虚）；人参，大补元气。

王府（血府逐瘀汤），气（气阴两虚）数已尽，日渐衰（心衰）败。

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无论什么歌诀，都不能只让它停留在文字表面，一定要辅以适当的画面联想。

“血府逐瘀汤”在心系病证中出现三次：

胸痹（心血瘀阻）——血府逐瘀汤

心衰（气阴两虚）——生脉散合血府逐瘀汤

心衰（气虚血瘀）——保元汤合血府逐瘀汤

“血府逐瘀汤”在“胸痹”里是单方，不用额外补充记忆；

心衰（气阴两虚）中的“血府逐瘀汤”，它更像是“附属”，我们主要是抓住“气阴虚”的选方：“生脉散”，这在上面已经详细说明了。

而心衰（气虚血瘀），气虚+血瘀。

血瘀理所当然的抓住“血府逐瘀汤”，那么气虚呢？

保元汤，保元气的汤。

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真武葶苈（真武汤合葶苈大枣泻肺汤）与参附（参附龙骨牡蛎汤）。

阳虚水泛——真武汤合葶苈大枣泻肺汤

喘脱危证——参附龙骨牡蛎汤

后两个分型的选方，在肺系病证中就已经出现过：

肺胀（阳虚水泛）——真武汤合五苓散

心衰（阳虚水泛）则“真武汤”合“葶苈大枣泻肺汤”。

《中医内科学》中，“阳虚水泛证”，就上述两处，主打“真武汤”，再添不同的“合”方。

阳虚水泛真武汤，肺胀五菱亭立衰。

辅以一点点小联想：

肺病科，肺胀的更多都是老大爷，年轻时开着五菱（合五苓散）宏光，抽着烟，所以老来肺胀；

心病科，心衰的更多都是老大妈，年轻时都是亭亭玉立（合葶苈大枣泻肺汤）的姑娘，却操持着家庭的一切，所以老来心衰。

“危象”在喘证中说过了：

不管是什么“危象”，一定是用参附回阳固脱。

至于“龙骨牡蛎”，额外记忆一下既可。

记忆的涟漪：

心悸（心阳不振）——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

龙骨母厉，贵有才干，事迹温人心阳。

证候拆解

“心衰”的难点在于辨病，而非辨证。

心衰无特有的表现，其主症更像是“心悸、喘促（轻者气短）、肢肿”三者的一种“复合状态”。若单看某一症状，都可能错辨成心悸、喘证、水肿。

所以当题干的证候表现同时出现“心悸、喘促（轻者气短）、肢肿”，可考虑辨为“心衰”。

还有一点，心衰“病因病机”中：

慢性心衰的病机可用虚、瘀、水三者概括。

心气、心阳亏虚是病理基础，

血瘀是中心病理环节，

痰浊和水饮是主要病理产物。

注意这个中心病理环节：血瘀。

所以心衰有两个证型有明显的血瘀证（舌有瘀斑瘀点）的表现：心虚血瘀、气阴两虚。

还有一个证型（气阴两虚），舌象虽没直接给出典型表现，但“x痛，入夜尤甚”就是血瘀证中容易被大家忽视的临床表现。

并且，以上三个证型，其治法都有“活血化淤”。

由此看出，“血瘀”在心衰的病理中尤为重要。

甚至可以将它作为辨病的依据，而非辨证（因为各个分型都有）。

所以更进一步的说：

当题干中同时出现“心悸、喘促（轻者气短）、肢肿、血瘀表现”，可直接辨为“心衰”。

心衰（喘脱危证）的证候中，没有明显血瘀证的表现。

你可以打趣的想，“心衰首辨轻重缓急”，喘脱危证的脉微欲绝、四肢厥冷已经够老中医手忙脚乱了，哪还有时间再记上血瘀的表现？得赶紧去煎“参附”了啊。

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辨病没问题后，心衰的辨证就极其简单了。

无非是辨明“什么虚”：

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气虚？

气阴两虚？

阳虚？

危象（脉微欲绝、四肢厥冷）？

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气虚血瘀证

证候：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗（气血津液辨证——气虚证），面色㿠白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧，舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。

舌象：

舌淡胖大：脾肾阳虚，水湿内停。

舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。

脉象：

沉脉：里证。有力为里实；无力为里虚。亦可见于正常人。

细脉：气血两虚、湿邪为病。

结脉：阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。

代脉：脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。

涩脉：气滞、血瘀、精伤、血少、痰食内停。

代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减

肺痨（气阴耗伤）——保真汤或参苓白术散

一个“保元”，一个“保真”，注意区分。

但都可以视为保“元气”、保“真气”，都是“补气”之效。

字面义：

血府逐瘀汤：理血剂（活血祛瘀）——活血化瘀，行气止痛——胸中血瘀证

气阴两虚证

证候：胸闷气短，心悸，动则加剧，神疲乏力（气血津液辨证——气虚证），口干，五心烦热，两颧潮红（八纲辨证——阴虚证），或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿，舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。

舌红少苔，脉细数=阴虚

舌象：

舌体小，舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔：属虚热证。

绛舌（舌色较红色更深，或略带暗红色）：主里热亢盛、阴虚火旺。

脉象：

“脉细数”在《中医内科》的语境下，就是阴虚内热。

细脉：气血俱虚，湿证。

数脉：热证；亦主里虚证。

结脉：阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。

代脉：脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。

代表方：生脉散合血府逐瘀汤加减

字面义：

生脉散：补益剂（补气）——益气生津，敛阴止汗——温热、暑热，耗气伤阴证；久咳伤肺，气阴两虚证

血府逐瘀汤：理血剂（活血祛瘀）——活血化瘀，行气止痛——胸中血瘀证

阳虚水泛证

证候：心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷（八纲辨证——阳虚证），腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露，舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。

舌象：

舌淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹：属脾虚湿侵。

舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。

脉象：

沉脉：里证。有力为里实；无力为里虚。亦可见于正常人。

细脉：气血两虚、湿邪为病。

结脉：阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。

代脉：脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。

促脉：阳盛实热、气血痰食停滞；亦见于脏气衰败。

代表方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减

字面义：

大枣：补虚药（补气）——补中益气，养血安神

葶苈子：化痰止咳平喘药（止咳平喘）——泻肺平喘，行水消肿

真武汤：祛湿剂（温化寒湿）——温阳利水——阳虚水泛证；太阳病发汗太过，阳虚水泛证

喘脱危证

证候：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油（亡阴），四肢厥冷（亡阳），尿少肢肿；舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

舌象：

淡白舌：主气血两虚、阳虚。

白苔：常见于表证、寒证、湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证。

脉象：

微脉：气血大虚，阳气衰微。

细脉：气血两虚、湿邪为病。

数脉：热证，亦见于里虚证。

疾脉：阳极阴竭，元气欲脱之证。

站在《中医诊断学》的角度上看，该证候既有亡阳证又有亡阴证。我不是很清楚这是否是自相矛盾的表述。

这里帮大家复习一下亡阳证、亡阴证的鉴别要点：

同：大汗淋漓；

异：

亡阳：汗冷清稀、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝；

亡阴：汗热黏稠（如油）、四肢温暖、面赤颧红、脉细数疾而无力。

代表方：参附龙骨牡蛎汤加减

字面义：

人参：补虚药（补气）——大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智

附子：温里药——回阳救逆，补火助阳，散寒止痛

龙骨：安神药（重镇安神）——镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩、收湿敛疮

牡蛎：平肝息风药（平抑肝阳）——潜阳补阴，重镇安神，软坚散结，收敛固涩，制酸止痛

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