趋势观察 跟诊冯老：头晕耳鸣似少阳案

张某某，69岁，男，2016年1月8日初诊

头晕半年，下肢无力，嗳气，坐车恶心，口干，晚上口苦，耳鸣，汗出多，盗汗，夜尿0～2次，大便溏。苔白滑，脉沉细。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：五苓散加陈夏汤证

处方：桂枝10g茯苓15g猪苓10g泽泻10g苍术10g陈皮30g姜半夏15g，7剂，水煎服，日一剂。

按：头晕、嗳气、恶心、耳鸣为气上冲之势，并见下肢无力、大便溏、苔白滑、脉沉细，为太阴；汗出多、盗汗为太阳阳明合病；口干、晚上口苦为阳明。整体观之为外有表邪，内有水饮，机体欲向外解而不能解，而出现气上冲之势；水饮内停日久化热，而出现口干、晚上口苦；汗出多、盗汗，为表虚内热多见。

所以，六经辨证为外邪里饮的太阳阳明太阴合病。继辨方证时，要考虑“三毒”，本案头晕、乏力、恶心、大便稀溏、夜尿、苔白滑等，均为水饮证，故辨方证为五苓散证，因饮盛见恶心、嗳气等，加半夏、陈皮理气化饮降逆止呕。与苓桂术甘汤相鉴别，若不是先辨六经的话，头晕、恶心、嗳气、坐车恶心（晕车），很多时候会想到苓桂术甘汤。但是，仔细辨证发现有饮郁化热，辨六经为太阳阳明太阴合病，可排除苓桂术甘汤。

2016年4月1日 二诊：

头晕减，恶心减，困乏，眼不欲睁，嗳气，汗出减，盗汗减，大便日一行，耳鸣不明显，晚上口干不思饮，四肢皮疹。苔白腻滑，脉细。

上方增姜半夏30g，加荆芥10g 防风10g 生薏苡仁18g，7剂，水煎服，日一剂。

按：诸症减轻，新增困乏、耳鸣，水饮重，增半夏量；四肢皮疹，加荆芥、防风、薏苡仁解表利湿。

老师答疑解惑

学生请教：本案有口干口苦，为什么不从半表半里治呢？

老师解答：这里头口苦呐，不确定，也轻。胡老也讲过，口苦不一定是少阳，也可能是阳明，也可能是厥阴呐，就看它厉害不厉害。因为其他症状，表症明显。小便不利、头晕、盗汗、耳鸣，汗出多等，里热比较明显。这个当然，按少阳治也行，也可以，也可能见点效，柴胡加龙骨牡蛎呀，加利尿药也可以。但是这口苦，他晚上以后，他不太确定，有的病人说口苦，他说嘴里有点……口干，嗯……有点……有点苦，实际上他是有点不舒服那个，说不出来那个，他叫说口苦。所以，口苦不太确定。

耳鸣，以前都认为是少阳，大伙都是。可是，后来我们发现，并不是！耳鸣，它是外邪里饮，就是太阳阳明太阴合病更多见。有盗汗，说明这个里热重，有耳鸣呀，就是说气上冲得厉害，有表。所以，表不解，里热重，里热上冲，最近用桂甘龙骨牡蛎，用得多。有些干脆就用风引汤了，有些顽固的耳鸣一般很难见效，采取风引汤的思路还行，能见点效，尤其是脑鸣的，那个脑鸣的更难治，一般都很难见效。

所以，按太阳阳明太阴合病夹瘀这么治可能有点效，就是大黄用上，因为风引汤里有大黄。（学生：大黄这里还是有点瘀是吧？），就是，这个方子我们不太理解，有大黄，有干姜，不知道怎么地用，慢慢，慢慢，这呀，还是按六经来讲，太阳阳明太阴合病。所以，这个里头，可能夹瘀，所以用大黄，一个是温下，取温下的作用，有太阴呀，有大便干，大便不痛快，不是阳明而是太阴，下寒得厉害，更是说明什么？

（老师提风引汤有一定的鉴别意义，因为风引汤也是太阳阳明太阴合病，多了个瘀血，此案没有瘀血，故五苓散更为贴切。）

体会

一、方证鉴别，似少阳而非少阳。

本案难点在辨病位，症见口干苦、头晕恶心、耳鸣等，似是少阳病。但是，到底有没有传入半表半里呢？若邪传半表半里，治疗应当以和法为主。《伤寒论》第4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。这条简明扼要地列举症状来说明传与不传，其中“颇”字寓意深远，“颇”就是很的意思，强调吐的程度非同一般。例如白虎加人参汤证之“大烦渴”、“脉洪大”，大建中汤证之“心胸中大寒痛”，当归四逆汤证之“脉细欲绝”等等，都在强调症状的严重程度，即病情的轻重缓急。

第4条从正面用症状说明病邪传与不传，担心仍没有说清楚。第5条换一个角度，从反面再说一次，以示强调。第5条曰：伤寒二三日，阳明 、少阳证不见者，为不传。如果症状不典型，就要从整体考虑，看看有没有阳明证、少阳证，从而判断传与不传。除此之外，还要注意合并病的可能。本案只是“夜间口苦”，说明口苦并不明显。“耳鸣”是孔窍症状，我们常认为是半表半里证。冯老在答疑中特别指出，“耳鸣”常见于外邪里饮。而且，头晕、恶心亦常见表不解水饮上冲，结合嗳气、大便溏，亦说明水饮证。

冯老认为，盗汗实属邪正交争、祛邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈即是明证。本案因里有饮停，单纯汗出而邪未祛，则津伤表虚。至夜，人体机能得以休整恢复，正气充足而奋起祛邪故夜汗出，无奈正虚饮停，仍不能痊愈。如此往复，汗出伤津，里热渐起，迫津外泄，亦致汗出口干。正如《伤寒论》201条所言：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”

综上所述，本案病邪未传半表半里，而是表里合病，治疗当解表祛饮清热。

二、口苦非少阳独见

搜索《伤寒论》、《金匮要略》两书全文，文中出现“口苦”的条文有四条，《伤寒论》三条（263条：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。189条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重者；若发汗则燥，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。）

《金匮要略》只有一条（百合狐惑阴阳毒病证治第三，论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。）

以上除了第263条是典型少阳证，结合老师以上答疑：“胡老也讲过，口苦不一定是少阳，也可能是阳明，也可能是厥阴呐”。阳明内热或者厥阴的上热或者如本案的水饮化热都可见口苦，其实少阳也是热，郁热，观此规律，可以看出凡热都可能出现口苦的症状，非少阳独有。

除此之外，还要特别注意确认每个症状的轻重程度、发作频次等，冯老在答疑中也特别强调这一点。

三、头晕六经皆可见，水饮独甚。

在《伤寒论》、《金匮要略》两书中有“眩”或“冒”（头晕）记录的条文就有27条之多，涉猎甚广，六经皆有分布，其中以水饮独甚。

临床中如苓桂术甘汤、泽泻汤、吴茱萸汤、真武汤等方证，均常见头晕表现，临证时要注意鉴别。

吴茱萸汤方证，六经归属太阴病，无表证，亦也无热证，虽然条文未提及头晕，但其呕吐、头痛等症状为寒饮上逆所致，所以常伴头晕表现。胡老讲座中明确提到：“吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多（适应症），后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕，所以我们在临床上遭遇很多这个方证。

有很多美尼尔氏征，头一晕腾就要吐，吐得挺凶，那吃吴茱萸汤就好，你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是右边偏头疼，大概都是用吴茱萸汤。同时它也治胃疼，胃疼也得属于虚寒有寒饮的这种情况。治头疼、头晕，只是呕吐、恶心。”所以说，头晕剧烈兼见呕吐、头痛等胃虚寒饮上逆严重者多见此方证。

泽泻汤方证，六经归属太阴阳明合病，有里虚寒的水饮，又有水饮化热，但无表证。泽泻，尤长于治水毒性“冒眩”。就如条文所言“苦冒眩”，但泽泻性寒。故此证，头晕如“蒙”感，并兼有化热之像者多见。

苓桂术甘汤方证，六经归属太阳太阴合病，有里虚寒水饮，有表证——表不解而气上冲，无热证。此方胡老谓为“胃有停饮”。此证头晕为“眩晕”，即天旋地转，并多伴有气上冲的心下逆满、胸闷、短气等症多为此方证。此太阳表证应注意和少阴之表阴证鉴别。

真武汤方证，六经归属少阴太阴合病，与上方证苓桂术甘汤都有里虚寒水饮，有表不解，但此方是表阴证少阴病，这两个方证是最接近也是最难区别，都有表证和里阴证，不同在一个表阳一个表阴。胡老说：“真武汤是'振振欲辟地’，就要倒地那个样儿，那脉也是极虚，当然是有一种阴虚（编者按：此处胡老特指阴性证的虚证）证候了，那用真武汤；

如果还是苓桂术甘汤这样子，气上冲，脑袋眩晕，虽然'身为振振摇’，就是经脉动惕，那么也可以用苓桂术甘汤。要是陷入阴证了就不能（用苓桂术甘汤）了。”可见，注意区别“身为振振摇”与“振振欲辟地”的不同，结合脉象，以及兼夹虚寒怕冷、腰痛、肢冷等阴证时，有利于辨识此方证。

五苓散方证，六经归属太阳阳明太阴合病，即有表有饮，又有水饮化热。临床苓桂术甘合泽泻汤，也常合并使用，也是太阳阳明太阴合病。但是，两者还是有区别的，如热像重，特别是有五苓散的特征症状口渴、小便不利的，可以首选五苓散；但如果热像不重，“冒眩”重且又有气上冲的可以于苓桂术甘汤加利水祛热的泽泻。

“先辨六经，续辨方证“，在六经理论指导下，可以快捷地筛选方证。但是，涉及相类似方证时，还是要仔细鉴别，辨方证才是辨证的尖端。

（整理者：叶达明  孙健 吴灿）